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人员类别

□中层干部        □涉密人员           

申请

证照

类型

护  照

□首次申领  □换、补发 

□失效重领  □签证

存放地点:

往来港澳通行证

□首次申领  □换、补发  □签注

存放地点:

往来台湾通行证

□首次申领  □换、补发  □签注

存放地点:

申

请

事

项

出国(境)时间：    年    月    日 至    年    月    日

出国(境)地点（只可选其中一项）： □香港  □澳门  □台湾  

□国家（                 ）

▲因私出国目的地/途经国家多于一国的，需将所有目的国家与途经国家列明。

出国(境)事由： □探亲    □旅游 

经费来源：

本年度第     次因私申请出国(境)。

申请人签名：                      年     月     日

所在单位（部门）意见

负责人签名：          盖  章

               年   月   日

所在党委（党总支部）意见

负责人签名：          盖  章

               年   月   日

党委安全保卫部门

意见

负责人签名：         盖  章

                年   月   日

国际合作与交流处意见

负责人签名：          盖  章

                年   月   日

纪检监察部门意见

负责人签名：          盖  章

                年   月   日

申请人分管校领导意见

签名：

                年   月   日

党委组织部意见

负责人签名：         盖  章

年   月   日

备注